2026年8月，IDC发布《中国医疗保障信息系统市场份额，2025》报告。东软以14.8%的市场份额位居中国医保信息化市场第一，连续第六年保持领先。
把这六年放回中国医保改革的进程中看，恰好跨越了一次重要变化。
全国统一医保信息平台逐步建成，DRG/ DIP支付方式改革持续推进，门诊统筹、长期护理保险、个人账户家庭共济等政策相继落地，基金监管不断加强，医保数据也开始从业务记录走向开发利用。
到了今天，AI正在进入医保领域的经办、支付、审核、监管等具体业务。
中国医保信息化，正在从大规模平台建设走向更高水准的智能化应用。
东软一直在其中。
2018年国家医保局正式成立，全国统一医保信息平台建设的大幕拉开，东软第一时间投身平台建设攻坚，到今天参与全国26个省、200多个城市的医保信息平台建设，服务超8亿参保人，三十余年来，中国医保信息化要解决的问题一直在变，东软也跟着这些变化一路走到今天。
从建平台到深化应用
国家医保局成立后，全国统一医保信息平台建设加快推进。
各地原有系统、数据标准和业务流程并不相同。要在统一标准下完成平台建设、系统迁移和业务切换，同时保证医保服务稳定运行，是一项复杂的系统工程。
东软参与国家医保信息平台以及多地省级、市级平台建设，支撑各地医保业务上线和持续运行。
平台逐步建成之后，新的改革接踵而来。DRG/DIP改变医保支付方式，门诊统筹、长期护理保险、家庭共济等政策进入实际业务，基金监管也从事后检查向更加及时、精准的风险识别延伸。
每一项政策，最终都要落到系统里。规则配置、系统改造、数据衔接、业务测试，最后才会变成群众就医时的一次结算、一笔报销。
医保信息化也由此从“平台基建”，走向“深化应用”。
这一转向，对系统承建方提出了更具体的要求：政策要能快速配置，数据要能顺畅衔接，业务要能稳定运行。东软也在此过程中，从单一技术服务逐步转向参与医保业务全链路的价值创造。三十二年的医保信息化积累，东软逐步沉淀为覆盖医保经办、支付、监管、数据服务的综合能力体系。在核心业务系统端，东软助力门诊统筹、长护险、家庭共济等新政策落地，服务覆盖北京、江苏、浙江等十余个省市，缩短政策传导周期，让医保福利更快兑现到每一位参保人账户；在DRG/DIP支付方式改革领域，累计为23个省、135个城市提供产品与解决方案，贯通分组、测算、支付、监管、评价、清算等环节，推动医保基金使用更高效、更透明。
数据开始真正用起来
平台连接了业务，也沉淀下越来越多的数据。
当基础设施逐渐完善，一个新的问题随之而来：这些数据除了支撑日常业务，还能做什么？
东软已参与云南、江苏、内蒙古等地14个医保数据专区项目建设，累计申报并通过17个创新数据产品，并参与医保可信数据空间建设，探索医保数据在商业健康保险等领域的合规流通和使用。
贵州医保影像云是一个直观的例子。
2025年，贵州启动全国首个省级医保影像云建设。目前全省1617家定点医疗机构完成专线接入，实现二、三级医疗机构全覆盖，汇聚标准化影像数据1562万份，向国家医保局上传索引993万份，累计调阅影像超130万次。
过去跟着患者流动的是一张张胶片。现在，越来越多影像可以成为跨机构共享和调阅的数据。
患者异地就医、复诊时可以少带一些资料，医生也能更方便地看到既往检查结果。
数据的价值，最后落在了一次具体的就医体验里。
AI开始进入真实业务
医保业务天然复杂。
政策规则多、数据量大，审核和监管又涉及医学知识、业务规则和大量历史经验。很多过去高度依赖人工完成的工作，正在出现新的技术路径。
在医保监管端，AI赋能的DRG/DIP智能审核、门诊APG智能审核、慢病智能认定审核应用相继落地，药品溯源码监管、影像云监管等创新监管场景在持续推进，相关基金监管解决方案覆盖20个省、99个城市。这些场景从源头识别风险，让基金监管更及时、更精准。
不过，医保AI不是多一个对话框，也不是让系统“会回答问题”。
它要面对更具体的问题：能不能读懂复杂的政策规则和业务数据，能不能发现过去难以及时发现的风险，能不能减少经办人员的重复劳动，能不能帮助管理者提高判断和决策效率。
AI正在从“能不能用”，走向“能不能真正解决问题”。
最后还得看真实结果
技术一直在变，但医保信息化的价值最终要回到业务现场。
基金清算就是一个例子。
传统年度清算涉及大量数据核对、计算和人工操作。东软与临沂市医保局共同探索“一键清算”，通过数据自动抓取、计算和汇总改造传统流程。2026年2月，临沂率先完成2025年度医保基金清算工作，获国家医保局发文表扬，为基金清算提质增效提供了可复制的实践经验。
影像云解决影像跨机构调阅的问题，智能审核面对基金风险识别的问题，“一键清算”解决经办效率的问题。场景不同，最后看的都是结果：医保部门是不是更高效，基金是不是管得更精准，医疗机构是不是更方便，参保人办事是不是更简单。
系统上线不是终点，AI上线同样不是。真正的价值，要在一次次真实运行中才能看见。2024-2025年，东软连续两年在全国智慧医保大赛中获奖数量第一；2025年荣获全国“数据要素×”大赛医保赛道总决赛二等奖。这些来自第三方赛事的认可，背后也是在真实业务场景中反复打磨出的能力。
AI时代，新的路已经开始
三十余年来，从早期业务系统建设，到全国统一医保信息平台，再到支付方式改革、基金监管和数据价值化，东软一路参与其中。连续六年市场份额第一，是这段历程留下的一个阶段性记录。
今天，AI又带来了新的问题。
它能否真正理解复杂的医保政策和业务规则？能否与现有业务系统和数据体系结合？能否在提高效率的同时做到安全、准确、可追溯？最终能否变成医保部门、医疗机构和参保人真正感受到的改变？
这些问题，仅靠模型无法回答。
它需要AI和数据，也需要对医保政策、业务和真实场景的理解，更需要在实际运行中不断验证和改进。
中国医保信息化还在继续向前。DRG/DIP 3.0即将在2027年1月全国上线，医保影像云、个人医保云、门诊支付改革、长护险全国覆盖等新任务正在全面铺开。每一项新政策、新任务，最终都要落到系统里，落到每一次结算和报销中。东软也将继续和客户一起，把新的技术放进真实业务，把新的问题一个个解决，守护好百姓的“看病钱”。
AI时代，新的路已经开始。它不在概念里，而在一次次真实运行中。
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